Inscription 2020-2021 avec journées inscriptions pour sauvegarde

DOSSIER INSCRIPTION

Saison 2022/2023

Il est possible de s’inscrire toute l’année.

 

REMPLIR LE FORMULAIRE

Remplir le formulaire ci-dessous vous permettra de recevoir à votre adresse mail la fiche d’inscription pré-remplie.

Il vous restera à l’imprimer et à la joindre par courrier avec les pièces demandées (à privilégier)  OU nous la remettre lors des journées d’inscription :

–  mercredi 26 août 2019 de 14h00 à 18h00 au Castel St Gérard, 56 av. le Nôtre, Lambersart

– ou samedi 29 août 2019 de 08h00 à 15h00 également au Castel St Gérard, 56 av. le Nôtre, Lambersart

Paiement en une fois par carte bancaire possible, uniquement lors de ces 2 journées d’inscriptions.

Attention ! Ce formulaire ne tient pas lieu d’inscription, seule la remise ou l’envoi du dossier complet permettra de la valider.

PIÈCES À JOINDRE

AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE SUR LES COURS

Le dossier d’inscription comprend obligatoirement (tout dossier incomplet/non conforme sera renvoyé)

  • La fiche d’inscription remplie et imprimée : vous la recevez à votre adresse mail dès que vous avez rempli et validé le formulaire d’inscription
  • Un certificat médical de moins de 3 mois, ou questionnaire de santé possible pour les renouvellements uniquement (==> Questionnaire de santé)
  • 1 photo d’identité récente, en couleurs, format 40mm x 30mm, pas de photocopie
  • 3 enveloppes allongées, format 11 x 22 cm, timbrées à vos noms et adresse si inscription par courrier, sinon 2 enveloppes timbrées en cas d’inscription sur place lors d’une des 2 journées d’inscription
  • Montant de la cotisation :      

A ENVOYER PAR COURRIER

Envoyer par courrier le dossier complet à :

GV Lambersart
Edith Duthilleul,
57 rue du Bourg
59130 Lambersart

A NOTER

  • Les coupons sport ANCV sont acceptés en paiement de la cotisation (pas de chèques vacances).
  • Le complément en espèces sera refusé !
  • La cotisation valable jusqu’à fin août est non remboursable.
  • Tous les cours sont accessibles sans inscription spécifique sauf le Qi Gong
  • Découvrir les cours : c’est possible en spectateur uniquement, sauf pour la marche nordique et le step (prêt de matériel pour 2 essais). Attention pour la marche nordique, un chèque de caution de 50 euros est demandé pour le prêt de bâtons,
  • Protection de vos données : L’association collecte et utilise les données personnelles renseignées dans ce bulletin d’adhésion dans le cadre de son contrat d’adhésion avec l’association. Les données personnelles de chaque adhérent sont utilisées uniquement à des fins de gestion associative (prise d’une licence nominative, versement de la cotisation, certificat médical…), mais également à des fins statistiques non-nominatives. Ces données ne seront ni cédées, ni vendues à des tierces personnes. Ces informations à caractère personnel sont communiquées uniquement à la Fédération Française d’Education Physique et de Gymnastique Volontaire (FFEPGV) pour l’inscription et à GROUPAMA pour l’assurance et seront conservées durant 2 ans à compter de la fin de l’inscription.
  • La fourniture de votre adresse e-mail est obligatoire, car l’envoi de la licence EPGV est effectuée par voie dématérialisée. Par ailleurs, cette adresse e-mail nous permet de vous informer sur l’actualité de notre Fédération (newsletters, enquêtes de satisfaction…). Vous avez cependant la possibilité de ne plus recevoir ces e-mails informatifs en cliquant sur le lien « se désabonner », situé en bas de page de chaque e-mail. Pendant la période de conservation de vos données, nous mettons en place tous les moyens aptes à assurer la confidentialité et la sécurité de vos données personnelles, de manière à empêcher leur endommagement, effacement ou accès par des tiers non autorisés. Vous avez un droit d’accès, de modification, d’effacement et de portabilité que vous pouvez exercer sur ces données personnelles. Pour faire valoir ce droit, vous devez envoyer un e-mail à l’adresse suivante : contactgvlambersart@gmail.com ou un courrier à l’adresse de l’association reprise ci-dessus.

ATTENTION

AUCUNE INSCRIPTION NE SERA PRISE SUR LES COURS !
LES PAIEMENTS EN ESPÈCES SONT REFUSES !

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Merci de répondre à l’intégralité des informations demandées ci-dessous

    Type d'inscription :
    Première inscriptionRenouvellement d'inscription indiquer le numéro de licence si connu :

    Nom : Prénom :

    Sexe : HommeFemme

    Date de naissance : jour
    Date de naissance : mois
    Date de naissance : année

    E-mail : Vous permet de recevoir votre licence transmise par la Fédération, ainsi que le flash infos GV Lambersart. Soyez vigilant(e) !

    Téléphone (xx/xx/xx/xx/xx) :
    Adresse :
    Code postal : Ville :

    Justificatif : J’ai besoin d’un justificatif de paiement

    Inscription Qi Gong (avec supplément) :
    Si vous souhaitez participer à un cours de Qi Gong, un supplément de 36€ est demandé pour la participation à ce cours. Merci d'ajouter un chèque à part de l'inscription et de cocher deux différents souhaits d'horaire
    Souhait prioritaire :
    Cours du Mardi 10h/10h45Cours du Mardi 10h45/11h30Cours du Samedi 10h15/11hCours du Samedi 11h/11h45
    Souhait secondaire :
    Cours du Mardi 10h/10h45Cours du Mardi 10h45/11h30Cours du Samedi 10h15/11hCours du Samedi 11h/11h45

    Inscription Initiation Yoga (avec supplément) : : Cours du Mardi 18h30-19h30 (le cours du samedi matin n'est plus possible)
    Si vous souhaitez participer au cours d'initiation Yoga, un supplément de 36€ est demandé pour la participation à ce cours. Merci d'ajouter un chèque à part de l'inscription.
    Je confirme m'inscrire à l'initiation Yoga le mardi à 18h30

    Questionnaire de santé EPGV
    Ce questionnaire permet de vous indiquer s’il est nécessaire pour vous de consulter un médecin afin d’établir l’absence de contre-indication à la pratique d’activités physiques et sportives.
    1) Votre médecin vous a dit que vous étiez atteint d’un problème cardiaque, d’une d’hypertension artérielle, d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une autre maladie chronique ?
    2) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
    3) Ressentez-vous une douleur à la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel au repos, une fatigue intense au cours de vos activités quotidiennes ou lorsque vous faites de l'activité physique?
    4) Éprouvez-vous des pertes d’équilibre liées à des étourdissements ou avez-vous perdu connaissance au cours des 12 derniers mois?
    5) Prenez-vous actuellement des médicaments prescrits pour une maladie chronique ?
    6) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
    • Si la réponse est OUI pour une ou plusieurs des questions ci-dessous, votre état de santé nécessite un avis médical avant de commencer ou poursuivre une activité physique. Vous devez consulter votre médecin afin qu’il vous examine et vous délivre un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique du sport. Le certificat doit dater de moins de 6 mois et doit nous être remis. L’attestation ci-dessous ne peut être utilisée.
    • Si la réponse est NON à toutes les questions ci-dessus, merci de remplir et signer l’attestation sur l’honneur présente dans la fiche d'inscription que vous allez recevoir par mail. Aucun certificat médical n’est alors nécessaire :